Enfermedades: Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

¿Qué es?
Es un síndrome conductual de causa poco clara, en la que probablemente intervienen factores genéticos y ambientales y en el que existe una alteración en el sistema nervioso central, que se manifiesta mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención.
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil. El síndrome aparece en la infancia y puede persistir y manifestarse en al edad adulta.
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Causas
Se trata de un trastorno neurológico en el que se han propuesto factores de origen genético (es decir, heredado, no adquirido en el curso de la vida) aunque no se descarta la influencia de factores que actuarían durante la gestación, el parto o el desarrollo infantil. El factor genético está demostrado, puesto que el TDAH es entre y 7 veces más frecuente en hermanos y entre 11 y 18 veces más frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente implicados.
También se sospecha especialmente de toxinas ambientales y algunos estudios, no concluyentes, apuntan por ejemplo a colorantes empleados por la industria alimentaria. Aunque el origen del trastorno en la actualidad no se vincula a esas causas, sí es un hecho conocido que la exposición prolongada a agentes tóxicos puede inducir síntomas que mimeticen los comúnmente atribuidos a un TDAH.
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Síntomas
Los niños con TDAH son muy inquietos e impulsivos, y tienen problemas para prestar atención y para concentrarse. A pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser niños inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas).
El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos niños en el colegio, así como a otros aspectos de su vida familiar y social. Tiene tres síntomas básicos: hiperactividad, impulsividad y falta de atención, identificados en el DSM-IV de la siguiente manera:
Items de hiperactividad-impulsividad
Inquietud, se mueve en el asiento
Se levanta cuando debería estar sentado
Corre y salta en situaciones inapropiadas
Dificultad para jugar tranquilamente
Excitado a menudo, "como una moto"
Verborrea
Responde antes de que finalice la pregunta
Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo
Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc.
Items de inatención
No atiende detalles, comete errores
Dificultad para mantener la atención
Sordera ficticia
No sigue instrucciones, no termina las tareas
Dificultad para organizarse
Evita tareas que requieren esfuerzo continuado
Olvida y pierde cosas necesarias para su actividad
Fácil distracción por estímulos externos
Olvidadizo en las actividades diarias
El TDAH tiene predominio de hiperactividad / impulsividad cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y menos de 6 items de inatención.
El TDAH tiene predominio de inatención cuando se detectan 6 o más items de inatención y menos de 6 items de hiperactividad / impulsividad.
Se considera un TDAH combinado cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y 6 o más items de inatención.
En cualquier caso, todos estos items deben persistir más de 6 meses, en dos o más lugares (colegio, casa, etc.).
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Diagnósticos
El TDAH generalmente se diagnostica en los primeros años de la enseñanza primaria. Algunos síntomas están presentes antes de los 7 años, y con frecuencia persiste en la adolescencia y en la vida adulta.
El diagnóstico es complejo y debe basarse en la evaluación clínica realizada por un médico experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo. Dicha evaluación debe obtenerse tanto de la observación de la conducta del niño como de la información facilitada por los padres, profesores, familiares y amigos.
Pueden emplearse de forma complementaria escalas de evaluación de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del niño. Proporcionarán información acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquiátricos o de diversos problemas de comportamiento, y podrán ser de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados. Pero dichas escalas son complementarias, por lo que no pueden determinar un diagnóstico por si solas. Dada la evidencia de la importante carga genética del TDAH, es conveniente realizar una historia médica detallada tanto personal como familiar.
Por último, debe tenerse en cuenta que hay un gran número de trastornos en la infancia que pueden presentar síntomas similares a los del TDAH y cuyo diagnóstico debe descartarse en el proceso de evaluación del mismo. Entre estos se incluyen los trastornos del aprendizaje, de conducta, de ansiedad y afectivos (como depresión, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo).
La entrevista a los padres es el núcleo del proceso de evaluación. Frecuentemente es difícil confirmar el diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya que son capaces de mantener la atención y el control conductual mientras están en la consulta. La entrevista clínica de los padres y de los niños sirve también para descartar otras causas médicas, psiquiátricas o ambientales de los síntomas. También es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares, así como de los cursos y notas superadas. Profesores, trabajadores sociales escolares y orientadores pueden proporcionar información sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados.
La evaluación médica debe incluir una historia completa y un examen físico básico. La historia debe incluir el uso de fármacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse déficits visuales y auditivos. Las pruebas de función tiroidea están indicadas sólo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o hipertiroidismo en la historia médica o en el examen físico, bocio, historia familiar de enfermedades tiroideas o retardamiento del crecimiento.
También es útil la realización de evaluaciones complementarias. Las evaluaciones del discurso y del lenguaje pueden ser sugeridas por hallazgos clínicos. En circunstancias especiales, la evaluación ocupacional o recreativa puede proporcionar información suplementaria respecto a torpeza motora o a habilidades adaptativas.
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Tratamientos
Los objetivos del tratamiento se centran en:
Reducir los síntomas del TDAH
Reducir los síntomas comórbidos
Reducir el riesgo de complicaciones
Educar al paciente y a su entorno sobre el trastorno
Adaptar el entorno a las necesidades del paciente
Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores
Cambiar las percepciones desadaptativas
Las tres bases imprescindibles del tratamiento son:
Información exhaustiva a padres y profesores.
Tratamiento farmacológico.
Tratamiento psicopedagógico.
La acción terapéutica puede orientarse hacia una reorganización educativa y comportamental (terapia de modificación del comportamiento), complementada con la práctica de un deporte o actividades en centros recreativos para propiciar la descarga motriz del niño. En la gran mayoría de los casos será necesario el tratamiento farmacológico precedido de una suficiente psicoeducación de la familia y el profesorado.
El tratamiento farmacológico es imprescindible en 7 de cada 10 niños con TDAH, y tiene que individualizarse en cada paciente identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada. Aunque hay otras alternativas farmacológicas, el tratamiento habitual es mediante psicoestimulantes que mejoran la liberación de noradrenalina y dopamina. El tratamiento con anfetaminas y psicoestimulantes ha sido utilizado en el TDAH desde hace décadas, encontrándose tasas de mejoría entre los dos tercios y los cuatro quintos. La dextroanfetamina aumenta la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica incrementando la liberación de dopamina, bloqueando la recaptación presináptica e inhibiendo la actividad de la monoaminooxidasa. El metilfenidato bloquea la recaptación de dopamina y noradrenalina y tiene una actividad postsináptica agonista directa.
- El metilfenidato de liberación inmediata es el psicoestimulante más utilizado históricamente en niños con TDAH. Constituye la primera opción terapéutica combinándolo con rehabilitación cognitiva, intervención psicológica, pedagógica y familiar. El metilfenidato mejora la capacidad de atención y la hiperactividad sin objetivo, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de apetito y el retraso en la conciliación del sueño y, en algunos casos, cefalea o gastralgia. Estos efectos secundarios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo.
- El metilfenidato de liberación prolongada comercializado en España desde Abril de 2004. El principio activo recubre y se encuentra en el interior de una cápsula, cuya estructura permite se liberación gradual y paulatina a lo largo de 12 horas después de su toma única matutina.
- Antidepresivos:
Atomoxetina : es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que actúa por inhibición del transportador noradrenérgico presináptico. Presenta una escasa afinidad por los sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y alfa 1 y 2 adrenérgico, lo cual disminuye la tasa de efectos secundarios propios de los antidepresivos clásicos. Es, probablemente, el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato clásico de acción inmediata. Al igual que otros antidepresivos, no consigue un efecto antiterapéutico óptimo hasta pasadas tres o cuatro semanas.
Bupropion : Es un antidepresivo con efecto agonista indirecto dopaminérgico y noradrenérgico, potencialmente eficaz en el tratamiento del TDAH. Posiblemente constituye una alternativa en el tratamiento del TDAH del adulto. Recientemente comercializado en España, pero sólo como fármaco para el tratamiento del tabaquismo, es complicada su prescripción en población infantil.
Antidepresivos triclínicos : se ha comunicado clásicamente la eficacia con el empleo de la amitriptilina, imipramina, desipramina, clorimipramina y nortriptilina. En relación al metilfenidato clásico presenta la ventaja de tener una larga vida media que permite flexibilizar las toas, disminuir su número y minimizar el riesgo de abuso. Por otra parte, tiene efectos beneficiosos en la ansiedad y depresión frecuentemente comórbidas pero han sido superados por los fármacos actualmente utilizados.
El tratamiento global siempre debe contemplar la psicoeducación con los padres, la familia, los profesores y el ámbito escolar: la información sobre la naturaleza del trastorno, su clínica y evolución, las alternativas terapéuticas y el manejo concreto de situaciones debe constituir siempre el primer paso por parte del especialista.

El diagnóstico del síndrome de fatiga crónica también se debe sospechar y detectar en los niños y adolescentes

El diagnóstico de la fatiga crónica ya se puede efectuar en niños y adolescentes en los que cada vez es más común, según José Alegre, coordinador de la Unidad del Síndrome de Fatiga Crónica del Hospital Universitario del Valle de Hebrón, de Barcelona, a raíz de la VII Jornada de Avances en esta enfermedad.
Se estima que en torno al uno por ciento de la población adulta está afectada por el síndrome de fatiga crónica, mientras que el porcentaje baja al 0,5 entre los niños y adolescentes. Como ocurre en la población adulta, en la que esta enfermedad tiene un mayor impacto en mujeres frente a los hombres (en una proporción de uno a ocho o nueve), en la pediátrica también hay más niñas que niños afectados, según Alegre.
El pediatra debería sospecharlo en niños que presentan agotamiento, intolerancia al ejercicio físico y que no rinden en los estudios. Un estudio efectuado en Gran Bretaña y publicado en 2008 en Archives of Disease in Childhood ha demostrado que el SFC es una de las causas más frecuentes de absentismo escolar. "Los psiquiatras, psicopedagogos y pediatras tienen que trabajar la frustración de los niños que debido a su enfermedad ya no pueden estudiar, cuando antes eran personas muy brillantes".
Entre el 15 y el 20 por ciento de las mujeres con cáncer de mama presentan fatiga crónica después de haberse tratado de su neoplasia
Consciente de la importancia que tiene y tendrá el padecimiento del SFC en la infancia y adolescencia, el Hospital del Valle de Hebrón tiene previsto crear el primer centro para atender a los pacientes pediátricos que les llegan de otras autonomías.
Asimismo, el Valle de Hebrón es un centro de referencia para el estudio de los perfiles genéticos del SFC. Hasta ahora ya cuenta con 128 familias controladas, en las que se ha visto que prácticamente el 20 por ciento de los pacientes tienen familiares directos con la enfermedad.
DesencadenantesOtro de los asuntos debatidos en la j0rnada ha sido la existencia de cada vez más factores desencadenantes del SFC, que es de origen multifactorial y se desencadena por la confluencia de varios.
Entre ellos figuran el estrés físico, las vacunas, los accidentes de tráfico, el parto, el sol, los virus del herpes 6 y de la hepatitis C (VHC) e incluso se ha visto que entre el 15 y el 20 por ciento de las mujeres con cáncer de mama, una vez finalizado el tratamiento, desarrollan fatiga crónica. Por esta razón, Alegre va a impulsar un grupo de trabajo conjuntamente con el Servicio de Oncología Médica del Valle de Hebrón.
En referencia al VHC, el grupo de Josep Quer, del Instituto de Investigación del Valle de Hebrón, está estudiando su gran variabilidad y prevé poner en marcha un análisis donde se pretende comparar a un grupo de pacientes con VHC y fatiga crónica con otro con VHC y sin fatiga crónica, a fin de estudiar el perfil genético de la SFC. Es un buen modelo para probarlo en el equipo pirosecuenciador 454FLX, de la compañía Roche, que ha adquirido el Valle de Hebrón.
Por último, los trabajos llevados a cabo por el grupo de Fisiología de la Universidad de Barcelona y del centro médico Delfos han puesto de manifiesto la importancia de las moléculas implicadas en la tolerancia al ejercicio físico. Entre ellas figuran los metabolitos del óxido nítrico y los niveles de proteína RNasal en los monocitos de la sangre periférica.

Los niños que asisten a las guarderías presentan el doble de problemas respiratorios de forma precoz

Mientras que los niños pequeños que asisten a las guarderías definitivamente tienen más enfermedades y síntomas respiratorios, la protección percibida contra el asma y las alergias parece desaparecer cuando el niño alcanza la edad de ocho años.
"No se encontraron pruebas de un efecto protector o perjudicial de la guardería en el desarrollo de los síntomas del asma, la sensibilización alérgica o la hiperreactividad de las vías respiratorias a la edad de 8 años", en palabras de Johan C. de Jongste, de la Universidad Erasmus, de Holanda, y principal investigador del estudio.
Los investigadores siguieron una cohorte de cerca de 4.000 niños holandeses a lo largo de ocho años, cuyos padres completaron cuestionarios durante el embarazo, a los tres y doce meses, y después anualmente hasta los 8 años de edad, e informaron de los síntomas de sus hijos relacionados con la vía aérea.